Linfoma Não Hodgkin

Um tipo de tumor que tem origem nas células do sistema linfático. É a terceira neoplasia mais frequente na faixa etária pediátrica, sendo superada pelas leucemias e pelos tumores do Sistema Nervoso Central. Isso representa 8% das doenças malignas da infância, e a incidência aumenta com a idade.  A incidência maior é no sexo masculino (70%).

Causa e origem

As imunodeficiências congênitas e adquiridas estão relacionadas ao risco de aparecimento do Linfoma Não Hodgkin (LNH). O aumento do número de crianças infectadas pelo vírus HIV tem levado ao surgimento do LNH associado a Aids.

Os pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos (transplante de rim, fígado, coração) ou medula óssea têm um risco 30 a 50 vezes maior de desenvolver LNH. Atualmente, considera-se que o linfoma de Burkitt tem forte associação com o vírus EBV, um membro do grupo herpes-vírus.

Quadro Clínico

De modo inverso ao do adulto, o LNH da criança é quase que, invariavelmente, de alto grau, sendo a maioria dos casos de crescimento rápido, curso agressivo e com grande capacidade de disseminação.

Tipos de Linfomas Não Hodgkin

  • Linfoma de Burkitt

Mais frequente em crianças; a infiltração tumoral da alça intestinal ocorre preferencialmente no íleo terminal, nos órgãos pélvicos e nos rins. O linfoma de Burkitt é um dos tumores de mais rápido crescimento em crianças.

O paciente pode apresentar sinais de abdome agudo, intussuscepção, dor abdominal, alteração de hábito intestinal, sangramento gastrintestinal ou perfuração. Os sintomas são decorrentes, com massas invadindo o intestino, causando obstrução geniturinária, infiltração renal e intussuscepção.

O Sistema Nervoso Central pode estar envolvido, bem como a medula óssea. Alguns pacientes podem, inclusive, apresentar-se com um quadro “leucêmico”, sendo realizado o diagnóstico de leucemia Burkitt.

A região paraespinal, a mandíbula, outros ossos, o testículo ou as glândulas salivares podem estar acometidos e a infiltração do Sistema Nervoso Central manifestar-se como paralisia de pares de nervos cranianos ou pleiocitose no LCS.

  • Linfoma linfoblástico

Representa 30% dos LNH pediátricos, e a infiltração da medula óssea pode ocorrer em até 48% dos casos.

O número de blastos na medula óssea é usado para distinguir entre linfoma e Leucemia Linfoide Aguda (LLA): com uma infiltração medular por blastos maior do que 25%, define-se LLA.

As crianças com linfomas linfoblásticos de células T, geralmente, apresentam massa mediastinal em mais de 95% dos casos, frequentemente associada com derrame pleural, cuja citologia pode confirmar o diagnóstico. Esses linfomas de mediastino têm uma tendência a disseminarem-se para a medula óssea, as gônadas e o Sistema Nervoso Central. Meninos são mais afetados do que meninas (2,5:1).

Outros locais de acometimento dos linfomas linfoblásticos incluem linfonodos periféricos e osso. Pode ocorrer hepatoesplenomegalia, mas o envolvimento abdominal é raro.

  • Linfoma de grandes células

Representa aproximadamente 20 a 25% dos linfomas de crianças e adolescentes e tendem a incidir em uma faixa etária maior, representando um grupo heterogêneo de tumores. Podem acometer linfonodos periféricos, o mediastino anterior ou o abdome, com envolvimento do fígado e do baço.

Os linfomas de grandes células anaplásicos podem apresentar-se de crescimento lento, com sintomas sistêmicos como febre e perda de peso. O acometimento de linfonodos, pele, pulmões, ossos, mediastino, fígado e baço são comuns.

Por sua vez, o abdome, a medula óssea e o Sistema Nervoso Central raramente são afetados.

Sinais e Sintomas

O Linfoma Não Hodgkin em crianças pode provocar diferentes sinais e sintomas, dependendo da sua localização no corpo, como, por exemplo:

  • Aumento de tamanho dos linfonodo
  • Aumento de volume abdominal
  • Sensação de saciedade
  • Falta de ar ou tosse
  • Febre
  • Perda de peso
  • Sudorese
  • Fadiga


Gânglios Linfáticos Aumentados
O Linfoma Não Hodgkin pode crescer nos gânglios linfáticos (nos lados do pescoço, nas axilas, ou na região da virilha). Os linfonodos aumentados são frequentemente vistos ou sentidos como nódulos sob a pele. Eles são frequentemente percebidos pela própria criança ou seus pais. Os gânglios linfáticos aumentados em crianças são frequentemente provocados por infecções e não necessariamente pelo Linfoma Não Hodgkin.

Linfoma no Abdome
Se o linfoma se desenvolve no abdome, pode provocar aumento de volume, inchaço e dor. Às vezes pode aumentar o tamanho do baço de modo a pressionar o estômago, fazendo com que a criança se sinta saciada com pequenas quantidades de alimentos. Quando o linfoma provoca inchaço na região dos intestinos, pode bloquear os movimentos intestinais provocando dor abdominal, náuseas ou vômitos. O linfoma também pode bloquear a passagem da urina, levando a problemas como retenção urinária, diminuição da produção de urina, cansaço, perda de apetite, náuseas ou inchaço nas mãos ou pés.

Linfoma no Tórax
Quando o linfoma se inicia no timo ou nos linfonodos do tórax estes podem pressionar a traqueia. O que pode provocar tosse, falta de ar e dificuldade respiratória. A veia cava superior é uma veia que transporta o sangue da cabeça e braços de volta para ao coração. Ela passa ao lado do timo e dos linfonodos dentro do tórax. Os linfomas desta região podem pressionar a veia cava superior, provocando inchaço na face, pescoço, braços e parte superior do tórax, o que se denomina síndrome da veia cava superior. Também pode provocar problemas respiratórios, dores de cabeça, tonturas e problemas de consciência se atingir o cérebro. O que pode ser fatal e precisa ser tratada imediatamente.

Linfoma no Cérebro e Medula Espinhal
Alguns tipos de linfoma podem se disseminar para a região ao redor do cérebro e medula espinhal, provocando problemas como dor de cabeça, alterações da visão, dormência facial e dificuldade na fala.

Linfoma na Pele
Alguns linfomas podem afetar a própria pele provocando comichão, manchas vermelhas ou de cor púrpura ou nódulos sob a pele.


Sintomas Gerais
Além dos sinais e sintomas, que dependem da região do corpo onde se origina o Linfoma Não Hodgkin pode provocar outros sintomas gerais como:

  • Febre e calafrios
  • Sudorese noturna
  • Perda de peso sem razão aparente

Quando se fala em linfoma, os médicos às vezes chamam esses sintomas de B. Os sintomas B são frequentemente diagnosticados como linfomas de crescimento rápido. Outros sintomas podem ser provocados pela diminuição das células sanguíneas. As taxas sanguíneas podem ser baixas se o linfoma se disseminar para a medula óssea multiplicando-se fora do normal em lugar das que produzem as novas células sanguíneas sadias. Isso pode levar a problemas como:

  • Infecções, devido a diminuição dos glóbulos brancos
  • Hematomas ou hemorragia, devido a diminuição das plaquetas
  • Fadiga, devido a diminuição dos glóbulos vermelhos

Muitos dos sinais e sintomas acima são provavelmente provocados​por outras condições clínicas, como uma infecção. Entretanto, se seu filho apresentar algum destes sintomas, procure um médico para que a causa seja diagnosticada e, se necessário, iniciado o tratamento.

Diagnóstico

O diagnóstico deve ser preciso e urgente, tendo em vista a rápida velocidade de crescimento desses tumores. É desejável, sempre que possível, uma biópsia a “céu aberto”. Uma vez que a criança não tenha condição clínica para uma anestesia geral, o diagnóstico pode ser feito por meio de punção de líquido pleural, ascítico, medula óssea ou gânglio. O exame nessas condições é de fundamental importância quando a indicação de uma intervenção cirúrgica pode levar a uma situação de risco extremo ao paciente, como uma criança com uma grande massa mediastinal, com comprometimento respiratório e derrame pleural. Nessa situação, um exame do líquido pleural frequentemente consegue diagnosticar um linfoma linfoblástico, evitando-se a realização de uma biópsia cirúrgica.

Uma vez coletado, o material do linfonodo, aspirado ou líquido, pode ser enviado ‘’a fresco’’ para análise morfológica, em citometria de fluxo ou citogenética ou ser congelado para estudo imuno-histoquímico. Como o tratamento do Linfoma Não Hodgkin da criança é diferente para cada subtipo de linfoma, a habilidade na identificação correta do tipo de Linfoma Não Hodgkin é essencial para o manejo clínico de todo o processo da doença.

Os exames complementares importantes realizados ao diagnóstico incluem hemograma completo, função renal, hepática, ácido úrico, fósforo, potássio, cálcio, DHL, urina tipo 1, pesquisa de células neoplásicas no LCS e estudo da medula óssea. Os métodos de imagem incluem radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome e pélvis. Quando possível, TC, RM, PET-scam e cintilografia são realizados.

Exames diagnósticos

Todas as amostras removidas durante a biópsia são analisadas por um patologista, médico especializado na avaliação de células, tecidos e órgãos para diagnosticar uma doença. Se células cancerosas estão presentes, o patologista determinará o tipo de linfoma a que corresponde. Os principais exames realizados nas amostras são:

  • Imunohistoquímica
    Neste exame, uma parte da amostra de biópsia é tratada com anticorpos especiais que se ligam a moléculas específicas apenas na superfície da célula. Estes anticorpos causam alterações de cor, que podem ser vistas sob um microscópio. Este teste pode ser útil para distinguir os diferentes tipos de linfoma um do outro, assim como de outras doenças.
  • Citometria de Fluxo
    Assim como o exame imunohistoquímico, este exame analisa certas substâncias da superfície externa das células para identificar os tipos de células.Neste procedimento, uma amostra de células é tratada com anticorpos especiais que se aderem às células apenas se certas substâncias estão presentes em suas superfícies.Este teste é mais comumente usado para imunofenotipagem (classificação de células de linfoma de acordo com os antígenos presentes em sua superfície). Diferentes tipos de linfócitos têm antígenos diferentes em sua superfície. A citometria de fluxo determina se o linfonodo está aumentado por causa do linfoma, de outro tipo de câncer ou uma doença não maligna. Este exame é muito útil para ajudar os médicos a determinar o tipo exato de linfoma de modo que eles possam determinar o melhor tratamento.
  • Citogenética
    Esta técnica permite a avaliação dos cromossomos nas células do linfoma. Algumas células de linfoma podem ter cromossomos a menos, em excesso ou outras anormalidades cromossômicas, que podem ajudar a identificar o tipo de linfoma.
  • Testes Genéticos Moleculares
    Estes exames analisam o DNA das células do linfoma, permitindo a detecção da maioria das alterações visíveis nos testes citogenéticos, bem como outras não visíveis.
  • Hibridização Fluorescente In Situ (FISH)
    FISH é semelhante ao exame citogenético, utilizando corantes fluorescentes especiais que só se ligam a partes específicas dos cromossomos. O exame FISH pode detectar a maioria das alterações cromossômicas (como translocações), bem como algumas alterações muito pequenas que não são visualizadas na citogenética normal.
  • Reação em Cadeia da Polimerase
    A reação em cadeia da polimerase é um exame de DNA muito sensível, que pode detectar alterações mínimas no cromossomo. Este exame também pode detectar certos genes que foram ativados e estão contribuindo para o crescimento das células anormais do linfoma.

  • Exames de Sangue
    Os exames de sangue determinam as quantidades de certos tipos de células e substâncias químicas presentes no sangue. Eles não são usados para diagnosticar o linfoma, mas às vezes podem ajudar no estadiamento do linfoma. Em crianças já diagnosticadas com linfoma, a baixa contagem das células sanguíneas pode significar que o linfoma está crescendo na medula óssea e que já está afetando a formação de novas células de sangue. Outros exames de sangue podem ajudar na detecção de problemas no fígado ou rins provocados​​pela disseminação do linfoma ou dos efeitos colaterais de certos medicamentos utilizados durante a quimioterapia. Para alguns tipos de linfoma, o médico pode solicitar outros exames de sangue para verificar se o paciente foi infectado com determinados vírus, como o vírus da hepatite B (HBV), vírus Epstein-Barr ou vírus da imunodeficiência humana (HIV), uma vez que as infecções com esses vírus podem afetar o tratamento.
  • Exames de imagem
    Os principais exames utilizados para o diagnóstico ou estadiamento do Linfoma Não Hodgkin são:

    Radiografia de Tórax
    Este exame é realizado para verificar a presença de linfonodos aumentados nessa região. O exame de Raios X de tórax também pode determinar a existência de doença cardíaca ou pulmonar.Tomografia Computadorizada
    A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de Raios X ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia.Alguns exames de tomografia são realizados em duas etapas: sem e com contraste. A administração intravenosa do contraste é realizada quando se deseja observar mais claramente certos detalhes, tornando o diagnóstico mais preciso. Muitas vezes a tomografia é utilizada para guiar com precisão o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de ter uma lesão cancerígena.Ultrassom
    Ao contrário da maioria dos exames de diagnóstico por imagem, a ultrassonografia é uma técnica que não emprega radiação ionizante para a formação da imagem. Ela utiliza ondas sonoras de frequência acima do limite audível para o ser humano, que produzem imagens em tempo real de órgãos, tecidos e fluxo sanguíneo do corpo.O ultrassom pode ajudar a avaliar os linfonodos próximos à superfície do corpo, os gânglios linfáticos aumentados no abdome, ou órgãos como o fígado e o baço.

    Ressonância Magnética
    A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. Este exame, além de permitir uma avaliação dos órgãos internos, sem a utilização de raios X, também proporciona uma visão mais abrangente da região examinada. Entretanto, não é um procedimento utilizado com tanta frequência como a tomografia computadorizada para o linfoma, a menos que o médico esteja preocupado com a disseminação da doença para a medula ou cérebro.

Tratamento

Por ser de natureza sistêmica, ou seja, que atinge diversas partes do corpo, a cirurgia ou radioterapia são ineficazes, mesmo quando a doença é localizada. Nos últimos anos, o tratamento quimioterápico com o uso de altas doses tem mostrado ser a modalidade terapêutica mais eficaz para o Linfoma Não Hodgkin.

A indicação de cirurgia pode ocorrer quando acontece complicações do tratamento quimioterápico, como: quadro de oclusão ou suboclusão intestinal prévia ou posteriormente à quimioterapia com consequente perfuração intestinal no caso de linfomas abdominais.

Estadiamento

O Sistema Internacional de Estadiamento Revisado para Linfoma Não Hodgkin Pediátrico (SIERLNHP) é o critério atual para estadiar os linfomas das crianças e adolescentes e, entre outras coisas, leva em consideração a extensão da doença e a presença ou não de disseminação desta para a medula óssea e/ou liquor. O estadiamento vai de I a IV e é importante porque o tratamento torna-se mais intensivo quanto maior for o estádio.

Prognóstico

A chance de sobrevida de uma criança com Linfoma Não Hodgkin, atualmente, ultrapassou 80%.

No Hospital do GRAACC, um estudo com 204 crianças e adolescentes com Linfoma Não Hodgkin, observou-se que a sobrevida livre de doença em 10 anos alcançou 81%. Essa fantástica evolução da chance de cura deve ser atribuída, principalmente, à utilização de combinações de quimioterápicos em altas doses, à melhoria do tratamento de suporte, à abordagem multidisciplinar desse paciente e ao modo mais acurado dos meios diagnósticos.

Equipe de especialistas

O Hospital do GRAACC reúne uma equipe de especialistas qualificados e com reconhecimento internacional para tratar todos os tipos de câncer infantil.

Por seu um centro médico especializado em oncologia pediátrica possui todos os recursos mais avançados para realizar o diagnóstico, o tratamento, o pós tratamento e também está preparado para lidar com as possíveis complicações decorrentes da doença.

O oncologista pediátrico responsável pelo tratamento do Linfoma Não Hodgkin é o Dr Flávio Augusto Vercillo Luisi (CRM 46.240)