Neuroblastoma

Os locais mais comuns são abdome, tórax e pescoço, perto da coluna vertebral.

Pode afetar o fígado, ossos e a medula óssea. Todos os tumores do abdome podem ser confundidos com verminose.

Se a criança tem aumento da barriga que não melhora, deve-se procurar um médico para avaliação.

Os tumores que crescem próximos da coluna vertebral podem causar fraqueza nas pernas, dor e perda do controle da eliminação de fezes e urina. Se o tratamento não for iniciado a tempo, a criança pode ficar com paralisia definitiva.

Para diagnosticar o neuroblastoma é necessário, em geral, realizar uma biópsia do tumor, ou seja, retirar um pedaço pequeno através de cirurgia para que um médico patologista possa vê-lo no microscópio. Os neuroblastomas são tratados com cirurgia e quimioterapia. Em alguns casos, indica-se radioterapia e transplante de medula.

Sinais ou Sintomas

Os sinais e sintomas do neuroblastoma podem variar amplamente, dependendo do tamanho e localização do tumor, disseminação para outras partes do corpo e se as células tumorais secretam (ou não) hormônios.Muitos dos sinais e sintomas relacionados abaixo são mais susceptíveis de serem provocados por outras patologias. Ainda assim, se o seu filho apresentar algum destes sintomas, consulte o seu médico para que a causa possa ser detectada e, se necessário, iniciado o tratamento.

Sinais ou Sintomas causados pelo Tumor

Tumores no Abdome ou Pelve – Um dos sinais mais comuns de um neuroblastoma é um nódulo ou massa no abdome da criança provocando inchaço. A criança pode não querer comer, o que pode levar a perda de peso. Se a criança for mais velha, ela pode dizer que se sente satisfeita ou tem dores de barriga. Mas o nódulo geralmente não é doloroso à palpação.

Às vezes, o inchaço no abdome pode afetar partes do corpo que não contêm a doença, especialmente as pernas e, em meninos, os testículos. Isso acontece quando o tumor pressiona ou invade e obstrui os vasos sanguíneos e linfáticos, impedindo o retorno do sangue para o coração.

Em alguns casos, a pressão de um tumor em crescimento pode afetar a bexiga da criança ou o intestino, podendo causar problemas urinários, diarreia ou constipação.

Tumores no Tórax ou Pescoço – Os tumores no pescoço podem ser vistos ou sentidos como um nódulo duro e indolor. Se o tumor está localizado no tórax, poderá pressionar a veia cava superior. Isso pode provocar inchaço na face, pescoço, braços e parte superior do tórax. Também pode provocar dores de cabeça, tontura e alteração de consciência. O tumor também pode pressionar a garganta ou traqueia, o que pode causar tosse e dificuldade para respirar ou engolir.

Os neuroblastomas que pressionam determinados nervos do tórax ou pescoço podem às vezes causar outros sintomas, como queda da pálpebra e dilatação da pupila. A pressão em outros nervos próximos da coluna vertebral pode afetar a sensibilidade da criança ou de mover os braços ou pernas.

Sinais ou Sintomas causados pela Disseminação do Tumor

Cerca de 60% dos casos de neuroblastoma já se disseminaram para os linfonodos ou outros órgãos quando são diagnosticados.

A disseminação da doença para os gânglios linfáticos pode causar inchaço. Estes linfonodos são sentidos como nódulos sob a pele, especialmente no pescoço, acima da clavícula, na axila ou na virilha. Os linfonodos aumentados em crianças são muito mais propensos de ser um sinal de infecção do que câncer, mas eles devem ser examinados por um médico.

O neuroblastoma frequentemente se dissemina para os ossos. Uma criança maior pode se queixar de dor nos ossos. A dor pode ser tão intensa a ponto de a criança mancar ou se recusar a andar. Se a dor se dissemina para a espinha dorsal, os tumores podem pressionar a medula e provocar fraqueza, dormência ou paralisia nos braços ou pernas. A disseminação para os ossos orbiculares é comum e pode levar a hematomas ao redor dos olhos ou projetar o globo ocular para fora. O câncer pode também se disseminar para outros ossos do crânio, provocando inchaço sob o couro cabeludo.

Se o tumor se disseminar para a medula, a criança pode não produzir quantidades suficiente de células vermelhas, glóbulos brancos e plaquetas. Esta escassez de células do sangue pode resultar em cansaço, irritabilidade, fraqueza, infecções frequentes e excesso de hematomas ou sangramento de pequenos cortes ou arranhões.

Uma forma especial de neuroblastoma generalizada, denominada estágio 4S, ocorre apenas durante os primeiros meses de vida. Nesta forma, o neuroblastoma se disseminou para o fígado, pele e medula. Protuberâncias azuis ou roxas podem ser um sinal de disseminação à pele. O fígado pode se tornar muito grande e pode ser sentida uma massa no lado direito da barriga. Apesar do fato da doença já estar disseminada quando diagnosticada, o neuroblastoma estágio 4S é tratável, e muitas vezes diminui ou desaparece por conta própria. Quase todas as crianças com esta forma de neuroblastoma podem ser curadas.

Sinais ou Sintomas causados pelos Hormônios liberados pelo Tumor

O neuroblastoma é um dos poucos tumores em crianças que liberam hormônios, que podem provocar problemas em outros tecidos e órgãos, embora a doença não tenha se disseminado para esses locais. Estes problemas são denominados síndromes paraneoplásicas.

Os sintomas das síndromes paraneoplásicas podem incluir:

  • Diarreia constante
  • Febre
  • Pressão arterial alta
  • Batimento cardíaco rápido
  • Vermelhidão da pele
  • SudoreseUm sintoma raro é a síndrome opsoclonus-mioclonus-ataxia ou “dança dos olhos, dança dos pés”. Nesta situação, a criança tem movimentos oculares irregulares rápidos, contração muscular, como espasmos musculares, e parece descoordenada quando em pé ou caminhando. A criança também pode ter problemas na fala. Por razões que não são claras, os neuroblastomas, que provocam essa síndrome tendem a ter menos risco de morte, do que outras formas da doença.

 

Diagnóstico do Neuroblastoma

Os pesquisadores têm estudado se o rastreamento de neuroblastomas em crianças pode diagnosticar estes tumores em estágio inicial possibilitando melhores resultados no tratamento. Uma maneira de diagnosticar o neuroblastoma é testar a urina da criança para determinadas substâncias produzidas por esses tumores.Estudos realizados não encontraram métodos de rastreamento úteis para o neuroblastoma. Realizar exames em bebês com 6 meses de idade encontrou muitos tumores que normalmente não teriam sido diagnosticados. Mas a maioria desses tumores eram de um tipo que provavelmente não teria progredido por conta própria. Estes tumores provavelmente nunca teriam provocado quaisquer problemas. O rastreamento não diminuiu o número de cânceres diagnosticados em estágios avançados ou salvou vidas.

Além do mais, diagnosticar tumores que nunca provocariam problemas sérios pode assustar os pais desnecessariamente e levar a exames e cirurgias desnecessárias em crianças cujos tumores teriam desaparecido sozinhos.

Por estas razões, a maioria dos pesquisadores não indicam o rastreamento para neuroblastoma em crianças que não apresentam um risco aumentado para a doença.

Em raros casos, o neuroblastoma é diagnosticado antes do nascimento durante um ultrassom de rotina no pré-natal. Melhorias na tecnologia do ultrassom ou outros exames podem levar a testes no pré-natal, mais precisos para esta doença.

O neuroblastoma é às vezes diagnosticado casualmente em crianças pequenas sem quaisquer sintomas durante exames realizados para outras patologias infantis. Essas crianças geralmente terão um bom resultado, e algumas podem nem precisar de tratamento.

Mas, mais frequentemente, o neuroblastoma é diagnosticado por causa dos sinais e sintomas que a criança está apresentando.

Biópsia

A biópsia é a única maneira de fazer o diagnóstico definitivo do neuroblastoma. Consiste na remoção de uma pequena quantidade de tecido para exame ao microscópio. A amostra removida pela biópsia é analisada por um patologista, médico especializado na interpretação de exames laboratoriais e avaliação de células, tecidos e órgãos para diagnosticar a doença.

Os principais tipos de biópsias para diagnóstico do neuroblastoma são:

  • Biópsia Incisional

Na maior parte dos casos em que existe uma suspeita de um neuroblastoma é realizada a biópsia incisional. Para os tumores profundos pode ser feita por laparoscopia, com instrumentos cirúrgicos longos que são inseridos através de pequenas aberturas na pele. As biópsias incisionais em adolescentes e adultos são realizadas com anestésico local, mas em crianças são mais frequentemente feitas sob anestesia geral.

  • Biópsia por Agulha

Este procedimento consiste na retirada de uma amostra de tecido para análise por meio de agulhas. Este procedimento é geralmente guiado por tomografia computadoriza e realizado sob anestesia local.Todas as amostras retiradas são enviadas para análise de um patologista. Entretanto, como as células dos neuroblastomas compartilham muitas das mesmas características que as células de outros tipos de câncer infantil, outras análises de laboratório são geralmente realizadas.

Biópsia e Aspiração da Medula Óssea

A biópsia e aspiração da medula óssea são usadas para verificar se as células cancerígenas se disseminaram para a medula óssea e partes moles internas de certos ossos.

Se os valores de catecolaminas no sangue ou na urina estão aumentados, encontrar células cancerígenas em uma amostra da medula óssea é suficiente para diagnosticar o neuroblastoma, mesmo sem uma biópsia do tumor principal. Se o neuroblastoma já foi diagnosticado por uma biópsia realizada em outra parte do corpo, os exames da medula são realizados para ajudar a determinar a extensão da doença.

A aspiração da medula óssea e biópsia se realizam simultaneamente e na maioria dos casos, as amostras são retiradas dos ossos da região pélvica. Estes procedimentos podem ser feitos isoladamente, no momento da biópsia ou durante a cirurgia para retirada do tumor. As amostras de medula óssea retiradas são enviadas para análise em um laboratório de patologia.

A biópsia da medula óssea geralmente é realizada logo após a aspiração. Uma amostra da medula é retirada com uma agulha. A biópsia pode causar alguma dor passageira.

Exames laboratoriais

Os neuroblastomas podem ser diagnosticados através da detecção de catecolaminas no sangue ou na urina. As células nervosas simpáticas normalmente liberam hormônios denominados catecolaminas, como a epinefrina (adrenalina) e a norepinefrina (noradrenalina). O corpo quebra essas catecolaminas em pedaços pequenos denominados metabolitos, que são eliminados pela urina.

Na maioria dos casos, as células de neuroblastoma produzem catecolaminas suficientes para serem detectadas nos exames de sangue ou urina. Os exames para detecção de metabólitos de catecolaminas na maioria das vezes são:

  • Ácido homovanílico (HVA).
  • Ácido vanilmandélico (VMA).

Outros Exames Laboratoriais

Se existe suspeita ou foi confirmado o neuroblastoma, o médico do seu filho provavelmente também solicitará exames de sangue para verificar a contagem das células sanguíneas, função hepática e renal, bem como eletrólitos no corpo. O exame de urina pode também ser solicitado para verificar a função renal.

 

Exames de imagem

Os principais exames utilizados para o diagnóstico ou estadiamento do neuroblastoma são:

  • Ultrassom

O ultrassom é muitas vezes um dos primeiros exames realizados em crianças pequenas se houver suspeita de um tumor, por ser rápido e ao contrário da maioria dos exames de diagnóstico por imagem, é uma técnica que não emprega radiação ionizante para a formação da imagem. Ela utiliza ondas sonoras de frequência acima do limite audível para o ser humano, que produzem imagens em tempo real de órgãos, tecidos e fluxo sanguíneo do corpo.

O ultrassom é realizado na maioria das vezes para avaliar massas no abdome. As imagens do ultrassom não são tão detalhadas como os de alguns outros exames, por isso se for diagnosticado um tumor, podem ser necessárias à realização de uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

O ultrassom também pode mostrar se os rins estão aumentados devido ao bloqueio dos condutos que eliminam a urina por aumento dos gânglios linfáticos ou de uma massa. Muitas vezes a ultrassonografia é utilizada para guiar precisamente o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de câncer.

  • Radiografia de Tórax

A radiografia pode ser solicitada como um exame inicial, se uma criança apresenta sintomas, e a causa não está clara. Mas as imagens não são suficientemente detalhadas. Se neuroblastoma já foi diagnosticado, a radiografia pode ser útil para ver se existe disseminação da doença.

  • Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagens que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de Raios X ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia.

Alguns exames de tomografia são realizados em duas etapas: sem e com contraste. A administração intravenosa do contraste é realizada quando se deseja observar mais claramente certos detalhes, tornando o diagnóstico mais preciso.

Muitas vezes a tomografia é utilizada para guiar com precisão o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de ter uma lesão cancerígena.

  • Ressonância Magnética

A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. Este exame, além de permitir uma avaliação dos órgãos internos, sem a utilização de raios X, também proporciona uma visão mais abrangente da região examinada.

A ressonância magnética é útil para avaliar o Sistema Nervoso, podendo ser um pouco melhor do que a tomografia computadorizada na avaliação da extensão da doença, especialmente em torno da coluna vertebral, embora seja um exame mais difícil de realizar em crianças.

  • Cintilografia com MIBG

Este exame utiliza a substância MIBG (ligada ao I-131), que é injetada na veia. MIBG é semelhante à noradrenalina, um hormônio produzido pelas células dos nervos simpáticos. Cerca de algumas horas ou dias após a injeção, uma gama câmara detecta as áreas que captaram a radioatividade, que provavelmente correspondem a tumores.

Este exame é considerado um exame padrão, por muitos médicos, para crianças com neuroblastoma. Ele pode ser repetido no fim do tratamento para verificar se o mesmo foi eficaz. Em alguns casos, esta molécula radioativa pode ser utilizada em doses mais elevadas para tratar o neuroblastoma.

  • Cintilografia Óssea

A cintilografia óssea consiste na injeção de uma pequena quantidade de material radioativo na veia do paciente, após algumas horas esse material é atraído pelo tecido ósseo com doença. Para registrar as áreas de captação do material radioativo é utilizada uma câmera especial, que detecta a radioatividade e cria uma imagem do esqueleto.

As áreas de dano ósseo aparecem como pontos escuros na imagem do esqueleto. Esses pontos podem sugerir a presença de câncer metastático. No entanto, outras doenças, como por exemplo, a artrite apresenta o mesmo padrão de imagem. Para diferenciar o resultado de outras enfermidades são solicitados exames adicionais de imagem, como radiografias simples, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

A injeção do material radioativo é a única parte desconfortável desse exame. O material radioativo é eliminado pela urina e a quantidade de radioatividade utilizada é baixa, não oferendo risco para você ou às pessoas próximas.

Este exame só é realizado se o paciente apresenta dores ósseas ou tem resultados de exames de sangue que sugerem que a doença possa ter atingido os ossos.

 

Estadiamento

O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico da criança.

O estadiamento do neuroblastoma é baseado em resultados do exame físico, exames de imagem e biópsia do tumor e de outros tecidos.

Vários outros fatores, como idade e determinados exames de sangue, também afetam o prognóstico. Estes fatores não são utilizados para determinar o estágio da doença, mas são utilizados juntamente com o estadiamento para determinar o grupo de risco da criança, que por sua vez influencia as opções de tratamento.

Sistema Internacional de Estadiamento

O sistema de estadiamento utilizado para o neuroblastoma é o sistema INSS (Sistema de Estadiamento Internacional para Neuroblastoma). De forma simplificada, os estágios desse sistema são:

Estágio 1. O tumor ainda está localizado na área onde se originou. Todo o tumor visível é totalmente removido por cirurgia. Os gânglios linfáticos que estão dentro do tumor podem conter células de neuroblastoma, mas os linfonodos que estão fora do tumor estão livres de doença.

Estágio 2A. O tumor ainda está localizado na área onde começou, mas nem todo o tumor visível pode ser removido por cirurgia. Os gânglios linfáticos que estão dentro do tumor podem conter células de neuroblastoma, mas os linfonodos que estão fora do tumor estão livres de doença.

Estágio 2B. O tumor está localizado de um lado do corpo e pode (ou não) ser totalmente removido por cirurgia. Os gânglios linfáticos fora das proximidades do tumor contêm células de neuroblastoma, mas a doença não se disseminou para outros gânglios linfáticos distantes.

Estágio 3. O tumor não se disseminou para outros órgãos, mas uma das seguintes afirmações é verdadeira:

  • O tumor não pode ser completamente removido por cirurgia e cruzou a linha média (definida como a coluna vertebral), para o outro lado do corpo. Pode (ou não) se espalhar para os linfonodos próximos.
  • O tumor ainda está localizado na área onde começou e em apenas um lado do corpo. Já se disseminou para os linfonodos do lado contralateral do corpo.
  • O tumor está no meio do corpo e invade ambos os lados e não pode ser completamente removido por cirurgia.

Estágio 4. O tumor se disseminou para outras partes do corpo, como linfonodos distantes, ossos, fígado, pele, medula óssea ou outros órgãos, mas a criança não cumpre os critérios para o estágio 4S.

Estágio 4S (Também denominado neuroblastoma especial).

A criança tem menos de 1 ano. O tumor está localizado apenas de um lado do corpo. Pode ter se espalhado para os linfonodos do mesmo lado do corpo, mas não para os gânglios linfáticos do outro lado. O neuroblastoma se disseminou para o fígado, pele ou medula óssea. No entanto, não mais do que 10% das células da medula podem ser cancerígenas, assim como os exames de imagem, inclusive a cintilografia com MIBG não mostram que o tumor se disseminou para os ossos e/ou medula óssea.

Recidiva

Embora não seja formalmente parte do sistema de estadiamento, este termo é usado para descrever o retorno da doença após o tratamento. O tumor pode recidivar na área onde se iniciou ou numa outra parte do corpo.

Sistema de Estadiamento Internacional por Grupo de Risco

O sistema de estadiamento para crianças do grupo de risco é o INRGSS (Sistema Internacional de Estadiamento do Neuroblastoma para Grupos de Risco). Esse sistema é semelhante ao INSS, mas não utiliza os resultados da cirurgia para ajudar a definir o estágio. Isso permite determinar o estágio da doença antes da cirurgia, com base nos resultados dos exames de imagem, bem como em outros exames e biópsias.

O sistema INRGSS usa (IDRFs) Fatores de Risco Definidos por Imagem para determinar quão complexa poderá ser a retirada do tumor. Isso inclui o crescimento do tumor nas proximidades de um órgão vital ou em torno de vasos sanguíneos importantes.

O sistema INGRSS classifica os neuroblastomas em 4 estágios:

  • O tumor não cresceu além do local onde se originou e não envolve estruturas vitais, como definido pela lista de fatores de risco definidos por imagem e está confinado a um local, como o pescoço, tórax ou abdome.
  • O tumor não cresceu além de onde se originou, porém, tem pelo menos um fator de risco definido por imagem.
  • Um tumor que se disseminou para outros órgãos, exceto os tumores estágio MS.
  • Doença metastática em crianças menores de 18 meses, com disseminação só para a pele, fígado e/ou medula óssea. Não mais do que 10% de células da medula podem ser cancerígenas, e a cintilografia com MIBG não mostra metástase para os ossos e/ou medula óssea.

Marcadores Prognósticos

Os marcadores prognósticos são características que ajudam a prever se o prognóstico da criança para a cura é melhor (ou não) do que seria previsto apenas pelo estadiamento. Os marcadores utilizados para ajudar a determinar o prognóstico de uma criança são:

  • As crianças mais jovens, com menos de 12 – 18 meses, são mais susceptíveis de serem curadas que as mais velhas.
  • Histologia do Tumor.
    A histologia do tumor é baseada em como as células do neuroblastoma são vistas sob o microscópio. Os tumores com aparência de células e tecidos normais tendem a um prognóstico melhor, ou seja, uma histologia favorável. Os tumores cujas células e tecidos são anômalas sob o microscópio tendem a um prognóstico pior, ou seja, tem uma histologia desfavorável.
  • Ploidia do DNA.
    A quantidade de DNA em cada célula, conhecido como o índice de ploidia, pode ser medida por testes de laboratório especiais, como citometria de fluxo ou citometria de imagem. Células de neuroblastoma com aproximadamente a mesma quantidade de DNA, como as células normais são classificadas como diploide. As células com maiores quantidades de DNA são denominadas hiperdiploides. Em crianças, as células hiperdiploides tendem a ser associadas com os estágios iniciais da doença, respondem melhor à quimioterapia e, normalmente, tem um prognóstico mais favorável do que as células diploides. Ploidia não é um fator tão útil em crianças mais velhas.
  • Amplificação do Gene MYCN.
    O MYCN é um oncogene que ajuda a regular o crescimento das células. Alterações nos oncogenes podem fazer com que as células cresçam e se dividam muito rapidamente, como acontece com as células cancerosas. Os neuroblastomas com muitas cópias do oncogene MYCN tendem a crescer rapidamente e são menos propensas a amadurecer. As crianças com neuroblastomas com esta característica tendem a ter um prognóstico pior do que outras crianças com neuroblastoma.

Outros Marcadores
Atualmente, esses marcadores não são usados para determinar os grupos de risco, mas ainda são importantes e podem influenciar a decisão de como tratar uma criança com neuroblastoma.

  • Alterações Cromossômicas.
    Células tumorais que perdem partes dos cromossomos 1 e 11 têm um prognóstico menos favorável. Estas partes perdidas dos cromossomos podem conter os genes supressores de tumor, mas são necessários mais estudos para confirmação. Uma parte extra do cromossomo 17 também está relacionada com um pior prognóstico. Isso provavelmente significa que existe um oncogene nesta parte do cromossomo 17.
  • Receptores de Neurotrofina.
    Estes receptores são substâncias sobre a superfície das células nervosas normais e em algumas células do neuroblastoma. Eles normalmente permitem que as células reconheçam as neurotrofinas, substâncias químicas semelhantes aos hormônios que ajudam as células nervosas a amadurecer. Os neuroblastomas com mais de um tipo de receptor de neurotrofinas, especialmente o receptor do fator de crescimento nervoso, denominado TrkA, podem ter um prognóstico melhor.
  • Marcadores Séricos.

Os níveis no sangue de certas substâncias podem ser utilizados para prever o prognóstico. A célula de neuroblastoma libera ferritina, um produto químico que é uma parte importante do metabolismo do ferro normal do corpo, para o sangue. As crianças com níveis elevados de ferritina tendem a um pior prognóstico. A enolase específica dos neurônios e a lactato desidrogenase (LDH) são produzidas por alguns tipos de células normais, bem como por células de neuroblastoma. O aumento dos níveis dessas substâncias no sangue está relacionado a um pior prognóstico em crianças com neuroblastoma. Uma substância na superfície de muitas células nervosas conhecidas como gangliósido GD2 está frequentemente aumentada no sangue de crianças com neuroblastoma. Embora a utilidade do GD2 em predizer o prognóstico seja desconhecida, pode ser importante no tratamento do neuroblastoma.

 

Fonte: American Cancer Society no site Oncoguia