Retinoblastoma

O retinoblastoma se origina na retina, localizada na parte posterior do olho. É o tipo mais comum de câncer de olho em crianças e é uma doença rara.

É mais comum em bebês e crianças pequenas do que em crianças mais velhas. A idade média das crianças no momento do diagnóstico é 2 anos. O retinoblastoma raramente ocorre em crianças com mais de 6 anos de idade.

Cerca de 3 em cada 4 crianças com retinoblastoma têm um tumor em apenas um olho. Uma em cada 4 casos, ambos os olhos são afetados.

O retinoblastoma ocorre quase igualmente em meninos e meninas de diferentes raças e etnias. E ocorre igualmente no olho direito ou esquerdo.

Geralmente, 90% das crianças com retinoblastoma são curadas, mas o prognóstico não é tão bom se a doença estiver disseminada além do olho.

Os olhos se desenvolvem muito cedo à medida que os fetos crescem no útero. Nas fases iniciais do desenvolvimento, os olhos têm células chamadas retinoblastos que se dividem em novas células e formam a retina. Em um determinado momento, as células param de se dividir e dão origem as células adultas da retina.

Raramente, algo dá errado nesse processo. Ao invés de se desenvolver em células especiais que detectam a luz, alguns retinoblastos continuam crescendo rapidamente e fora de controle, formando o retinoblastoma.

A cadeia de eventos que leva ao retinoblastoma é complexa, mas se inicia com uma mutação no gene Rb ou RB1. O gene RB1 normal, ajuda a manter as células do crescimento fora de controle. Dependendo de quando e onde a alteração no gene RB1 ocorre, pode resultar em dois tipos distintos de retinoblastoma:

  • Retinoblastoma Congênito (Hereditário)Em cerca de 30% dos retinoblastomas, a alteração no gene RB1 é congênita e está presente em todas as células do corpo (é conhecida como mutação da linha germinativa). Isto inclui todas as células de ambas as retinas.Na maioria das crianças, não existe histórico familiar deste tipo de câncer. Cerca de 25% das crianças que nascem com esta anomalia genética herdam a doença de um dos pais. Em 75% dos casos, a alteração desse gene ocorre durante o desenvolvimento do feto no útero. As razões para isso ainda não são claras.As crianças que nascem com uma alteração no gene RB1 costumam desenvolver retinoblastoma, em ambos os olhos (retinoblastoma bilateral). Por outro lado podem existir vários tumores, denominados retinoblastomas multifocais.Como todas as células do corpo têm o gene RB1 alterado, estas crianças têm também maior risco de desenvolver câncer em outras partes do corpo:
  1. Um pequeno número de crianças com esta forma de retinoblastoma desenvolverá outro tumor no cérebro, geralmente na glândula pineal, na base do cérebro (pineoblastoma), também conhecido como retinoblastoma trilateral.
  2. Para as crianças que sobreviveram a um retinoblastoma hereditário, o risco de desenvolver outros tipos de câncer na vida adulta é superior à média.
  • Retinoblastoma Não Hereditário: Em cerca de 70% dos casos de retinoblastoma, a alteração no gene RB1 se desenvolve por si próprio em uma única célula de um olho. Não se sabe ainda o que causa essa mudança. Uma criança com retinoblastoma não hereditário desenvolve apenas um tumor em um olho. Este tipo de retinoblastoma é frequentemente diagnosticado em idades mais avançadas do que a forma hereditária.Se o retinoblastoma não for tratado, pode continuar crescendo de modo a preencher a maior parte do globo ocular. As células podem se afastar do tumor principal na retina e flutuar através do humor vítreo para atingir outras partes do olho, onde podem formar outros tumores. Se esses tumores bloquearem os canais de circulação do líquido que circula no interior do olho, a pressão intraocular pode aumentar, causando glaucoma, uma complicação grave do retinoblastoma, que pode levar a dor e perda de acuidade visual no olho afetado.A maioria dos retinoblastomas é diagnosticada e tratada antes de se disseminarem para fora do globo ocular. Mas, as células do retinoblastoma podem, ocasionalmente, se disseminar para outras partes do corpo. Algumas vezes, as células se desenvolvem ao longo do nervo óptico e chegam ao cérebro. As células do retinoblastoma também podem crescer através das camadas de revestimento do globo ocular, no globo ocular, nas pálpebras e nos tecidos adjacentes. Se a doença atingiu os tecidos fora do globo ocular, o câncer pode ter se disseminado para os linfonodos e outros órgãos, como fígado, ossos e medula óssea.MeduloepiteliomaMeduloepitelioma é outro tipo de tumor ocular. Não é um tipo de retinoblastoma, mas é mencionado aqui, pois geralmente ocorre em criança. Entretanto esses tumores são muito raros.A maioria dos meduloepiteliomas é maligna, mas raramente se disseminam para fora do olho. Eles costumam provocar dor ocular e perda de visão.

O diagnóstico é feito quando um médico encontra uma massa tumoral no exame ocular com oftalmoscópio. Assim como o retinoblastoma, o diagnóstico é geralmente realizado baseado na aparência e localização do tumor dentro do olho. A biópsia para confirmar o diagnóstico quase nunca é realizada porque pode prejudicar o globo ocular ou permitir a disseminação da doença para fora do olho.

O tratamento para o meduloepitelioma é quase sempre a cirurgia para retirar o olho.

 

Sinais e Sintomas

Os retinoblastomas são frequentemente diagnosticados porque os pais ou o médico percebem algo anormal no olho da criança.

Os principais sinais e sintomas do retinoblastomas são:

  • Reflexo Pupilar Branco. Este é o sinal mais comum do retinoblastoma. Normalmente, ao direcionar uma luz ao olho de uma criança, a pupila parece vermelha devido ao sangue nos vasos no fundo do olho. No olho com retinoblastoma, a pupila, muitas vezes, se apresenta branca ou rosa, isto é conhecido como reflexo pupilar branco (leucocoria). Este brilho branco no olho geralmente é percebido em fotos tiradas com flash. Também pode ser observado pelo médico da criança durante um exame oftalmológico de rotina.
  • Estrabismo. É uma condição na qual os dois olhos não parecem olhar na mesma direção, muitas vezes chamada de olho preguiçoso. Existem muitas causas para o estrabismo, mas a maioria é causada por uma fraqueza dos músculos que controlam o movimento dos olhos, mas o retinoblastoma é também uma das raras causas. .Sinais e sintomas menos comuns do retinoblastoma incluem:
  • Problemas de visão
  • Dor nos olhos
  • Vermelhidão da parte branca do olho
  • Sangramento na parte anterior do olho
  • Abaulamento dos olhos
  • A pupila não se contrai (diminui de tamanho) quando exposta à luz brilhante
  • Cor diferente de cada íris

Muitos destes sinais e sintomas podem ser provocados por outras condições clínicas. Entretanto, se seu filho apresentar qualquer um desses sinais, consulte um médico para que a causa seja diagnosticada e, se necessário, iniciado o tratamento.

Diagnóstico do Retinoblastoma

O retinoblastoma é um tipo câncer raro, e não existem exames de rastreamento indicados para diagnosticar a doença em crianças assintomáticas. Entretanto, muitos retinoblastomas são detectados em estágio inicial pelos pais ou diagnosticados pelo médico da criança.

Durante a realização do exame físico das crianças, os médicos verificam rotineiramente seus olhos. Algumas das coisas que os médicos incluem nesses exames de rotina dos olhos são observar como a criança olha, alterações nos olhos, movimentos e alterações na visão da criança. Qualquer alteração observada pode ser um sinal de retinoblastoma, embora seja mais frequentemente provocada por outra condição clínica.

Às vezes, um pai ou parente pode notar que o olho de uma criança não parece normal, e a leve a uma consulta clínica. É importante que os pais estejam cientes dos possíveis sinais e sintomas do retinoblastoma e que relatem qualquer alteração suspeita o mais rápido possível ao médico. Na maioria das vezes a causa é algo diferente do retinoblastoma, mas é importante que seja controlada de modo que possa ser diagnosticada e, se necessário, imediatamente tratada.

Para as crianças com famílias portadoras do gene RB1 ou com histórico de retinoblastoma e que não fizeram o teste genético para o gene RB1, os médicos indicam exames regulares durante os primeiros anos de vida da criança para, se for o caso, poder diagnosticar tumores em estágio inicial. Essas crianças muitas vezes fazem um exame ocular alguns dias após o nascimento, repetem com cerca de 6 semanas de vida, e depois periodicamente até os 5 anos de idade. O gene RB1 pode ser diagnosticado por um exame de sangue específico.

A maioria dos retinoblastomas hereditários se desenvolvem e são diagnosticados em crianças com apenas alguns meses de idade. Geralmente, se os tumores se desenvolvem em ambos os olhos, acontece ao mesmo tempo. Mas em algumas crianças, os tumores se desenvolvem em um olho primeiro, para posteriormente em alguns meses (ou mesmo anos) no outro olho. Portanto, mesmo que o retinoblastoma seja diagnosticado em apenas um olho, essas crianças deverão fazer exames regulares no outro olho por vários anos após o tratamento.

Se uma criança tem retinoblastoma hereditário, o médico pode solicitar exames de imagem, como ressonância magnética do cérebro em intervalos regulares por até 5 anos para investigar a presença de um retinoblastoma trilateral.

Exames

Para a maioria dos tipos de câncer é necessária a realização de uma biópsia para a confirmação do diagnóstico. Entretanto, não se fazem biópsias para diagnosticar o retinoblastoma por duas razões. Em primeiro lugar, retirar uma amostra de um tumor no olho não pode ser realizado facilmente sem danificar o mesmo, e ainda existe o risco de disseminar as células cancerígenas para além do olho. Em segundo lugar, o retinoblastoma pode ser diagnosticado com precisão por exames oftalmológicos e de imagem.

Alguns exames realizados para diagnosticar retinoblastoma são:

  • Punção Lombar: O retinoblastoma pode se desenvolver na extensão do nervo óptico, que é quem conecta o olho ao cérebro. Se o tumor se disseminou para a superfície do cérebro, células cancerígenas podem ser encontradas em amostras de líquido cefalorraquidiano, que envolve o cérebro e a medula espinhal. A maioria das crianças com retinoblastoma não precisam fazer uma punção lombar. A punção é realizada apenas quando há suspeita de metástase cerebral.Este exame é geralmente realizado com a criança anestesiada para garantir que ela não se mexerá durante o procedimento. Uma pequena agulha é inserida entre os ossos da parte inferior da coluna vertebral para retirar uma pequena quantidade do líquido cefalorraquidiano, que é enviado para análise.
  • Aspiração da Medula Óssea e Biópsia: Estes dois exames podem ser realizados para determinar se a doença se espalhou para a medula óssea. Estes exames só são necessários se houver suspeita que a doença se espalhou através da corrente sanguínea para a medula óssea. Os exames são normalmente feitos ao mesmo tempo. As amostras são geralmente retiradas do osso da pelve, mas em alguns casos, pode ser do esterno ou outros ossos.

Na aspiração de medula óssea, a pele sobre o quadril e a superfície do osso pode ser anestesiada localmente. Uma agulha fina é inserida no osso para aspirar uma pequena quantidade de líquido da medula óssea. A biópsia da medula óssea geralmente é realizada logo após a aspiração. Um pequeno pedaço de medula óssea é retirado com uma agulha ligeiramente maior. Uma vez que a biópsia é feita, uma compressa é colocada no local para evitar sangramento. As amostras são enviadas para análise.

Exames de imagem

Os exames de imagem ajudam a localizar a lesão e são extremamente úteis para determinar a extensão da doença o que se denomina estadiamento do câncer. Os principais exames utilizados para o diagnóstico ou estadiamento do retinoblastoma são:

  • Ultrassom: Ao contrário da maioria dos exames de diagnóstico por imagem, a ultrassonografia é uma técnica que não emprega radiação ionizante para a formação da imagem. Ela utiliza ondas sonoras de frequência acima do limite audível para o ser humano, que produzem imagens em tempo real de órgãos, tecidos e fluxo sanguíneo do corpo.O ultrassom pode ser útil para determinar o diagnóstico de retinoblastoma. É indolor e não expõe a criança à radiação, mas ela pode precisar ser sedada, para que o médico possa examinar adequadamente o olho. Este exame pode ser muito útil quando os tumores são grandes e impedem que os médicos observem dentro do olho, o ultrassom permite visualizar através dos tecidos.
  • Ressonância Magnética: A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. A ressonância magnética produz imagens que permitem determinar o tamanho e a localização de um tumor, bem como a presença de metástases.Assim como na tomografia, também pode ser usado um contraste via intravenoso para a obtenção de maiores detalhes dos órgãos, porém com menos frequência.
  • Tomografia Computadorizada: A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de Raios X ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia.

Alguns exames de tomografia são realizados em duas etapas: sem e com contraste. A administração intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnóstico mais preciso.

Estadiamento

O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico do paciente.

O estadiamento do retinoblastoma é baseado nos resultados de exames oftalmológicos, exames de imagem e quaisquer biópsias que foram realizadas.

Um sistema de estadiamento é uma maneira padrão de descrever o grau de acometimento do câncer. Os médicos usam os sistemas de estadiamento para prever o prognóstico, bem como para definir quais opções de tratamento poderão ser mais eficazes.

Vários sistemas podem ser usados para fazer o estadiamento do retinoblastoma. Para fins práticos, os médicos muitas vezes dividem os retinoblastomas em dois grupos:

  • Retinoblastoma Intraocular. Quando ainda está contido no olho.
  • Retinoblastoma Extraocular. Quando se disseminou para a cavidade ocular. Os cânceres extraoculares podem ser divididos em retinoblastomas orbitários, que se disseminaram apenas para o receptáculo ocular, e metastáticos, que se disseminaram para outros órgãos, como cérebro ou medula óssea.A maioria dos retinoblastomas é diagnosticada antes deles se disseminarem para fora do olho, então os sistemas de estadiamento se aplicam apenas ao retinoblastoma intraocular. Existem dois sistemas de estadiamento para retinoblastoma intraoculares. É importante saber que, independentemente do estadiamento, quase todas as crianças com retinoblastoma intraocular podem ser curadas se forem tratadas adequadamente.Classificação Internacional para Retinoblastoma IntraocularA Classificação Internacional de Retinoblastoma intraocular é um sistema de estadiamento mais recente, que leva em conta o que foi aprendido sobre a doença nas últimas décadas. A maioria dos médicos já utiliza este sistema. Esse sistema divide os retinoblastomas intraoculares em 5 grupos, com base nas chances dos olhos serem salvos usando as opções atuais de tratamento.
  • Grupo A. Tumores pequenos (até 3 mm de diâmetro) confinados à retina, que não estão perto de estruturas importantes, como o disco óptico (local onde entra o nervo óptico) ou do fovéola (centro de visão).
  • Grupo B. Todos os outros tumores (maiores que 3 mm, mas próximos do disco óptico ou fovéola) que ainda estão confinados à retina.
  • Grupo C. Tumores bem definidos, com pequena dispersão sob a retina ou para dentro do material gelatinoso que preenche o olho.
  • Grupo D. Tumores grandes ou mal definidos com humor vítreo comprometido ou acometimento sub-retiniano. A retina pode se desprender da parte de trás do olho.
  • Grupo E. O tumor é muito grande, se estende até perto da parte frontal do olho, é hemorrágico ou causa glaucoma, ou tem outras características que significam que não há praticamente nenhuma possibilidade do olho poder ser salvo.Sistema de Estadiamento Reese-EllsworthAlguns médicos ainda usam o sistema de estadiamento Reese-Ellsworth para classificar os retinoblastomas que não se disseminaram além do olho. Este sistema pode ajudar a determinar a probabilidade de preservar a visão, tratando eficazmente o tumor.Este sistema foi desenvolvido na década de 1960, quando a maioria das crianças era tratada com radioterapia externa. O sistema de estadiamento Reese-Ellsworth divide o retinoblastoma intraocular em 5 grupos:
  • Grupo 1. Muito favorável para preservação do olho.
  • Grupo 2. Favorável para a preservação do olho.
  • Grupo 3. Duvidoso para a preservação do olho.
  • Grupo 4. Desfavorável para a preservação do olho.
  • Grupo 5. Muito desfavorável para a preservação do olho.Outros Sistemas de EstadiamentoOutros sistemas de estadiamento que incluem tanto retinoblastomas intraoculares e os que se disseminaram para além do olho podem ser usados por alguns médicos. A Comissão Mista Americana de Câncer (AJCC) desenvolveu um sistema que leva em conta três critérios:
  • T. Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.
  • N. Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais ou se há evidência de metástases em trânsito.
  • M. Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.

Este sistema pode ser usado para descrever o grau do retinoblastomas detalhadamente, em particular para aqueles casos em que a doença se disseminou para fora do olho.

Fonte: American Cancer Society no site Oncoguia